Utliziation Review
Využití recenze je příležitost zdravotní pojišťovna k přezkoumání žádosti o lékařské ošetření. Účelem tohoto přezkumu je potvrdit, že plán poskytuje záruku za vaše lékařské služby. To také pomáhá společnosti minimalizovat náklady a určit, zda je doporučená léčba je vhodná. Přezkum využití také vám dává možnost potvrdit, že Váš zdravotní plán poskytuje adekvátní pokrytí pro konkrétní stav. Pokud společnost popírá pokrytí v důsledku přezkoumání využití, vždy můžete odvolat proti rozhodnutí
Pojem ". Řízení využití " je často používán zaměnitelně s přezkoumáním využití. I když oba zahrnují přezkoumání péče na základě lékařské potřeby, vedení využití obvykle se odkazuje na žádosti o schválení budoucí lékařské potřeby, zatímco přezkum využití se vztahuje k hodnocení minulosti lékařské ošetření. Takže, management využití je proces předautorizaci pro lékařské služby. Můžete také použít jej ke schválení pro další léčbu, zatímco vy jste prochází lékařskou péči (souběžné recenze). Recenze odvolání také spadají pod vedením využití
Pojem ". Využití Recenze " odkazuje na retrospektivní posouzení - přezkum ošetření nebo služeb, které již byly podány a přezkoumání zdravotní dokumentace v porovnání s obecnými zásadami léčby. V druhém případě, informace vyvolány během recenze využití může být použit jako součást systému, který vytváří hlavní směry pojišťovny pro dané podmínky. Při vytváření těchto dokumentů, pojišťovny používají nejen zkušenosti pacienta, ale také hodnotit, jak lékaři, laboratoře a nemocnice zvládnout péči o své pacienty.
V tomto článku se budeme hlouběji do typů recenze využití a Správa a zjistit, co dělat, pokud Váš názor je odmítnut. Začněme s precertification recenze.
Precertification recenzi
Precertification je preapproval proces léčby se nacházejí na vaší pojistky je seznam precertification. Délka seznamu se liší podle typu plánu, ale většina seznamy obsahují nonemergency hospitalizací, ambulantní zákrok, kvalifikované ošetřovatelské a rehabilitační služby, služby domácí péče a některé domácí lékařské přístroje. Přezkum a schválení zahrnuje určení, zda je požadovaná služba je z lékařského hlediska nutné.
Většina pojistných plánů mít předem stanovená kritéria nebo klinických pokynů péče o dané podmínky. Takže, jakmile se odeslání žádosti o precertification na pojišťovnu, výbor recenze tyto pokyny a určuje, zda jste splnili kritéri
[1] 